Úřad Městské části Praha 5 Odbor školství Nám. 14. října 4 150 00 Praha 5

Žádost o příspěvek na proplacení školního stravování

Žádám o příspěvek na proplacení stravování v kalendářním roce …………………….. Nezletilý syn/nezletilá dcera navštěvuje školu/školku v Praze 5. Domácnost se nachází ve složité sociální situaci.

Nezletilé dítě, na které je žádost podávána: Jméno a příjmení dítěte: ………………………………………………………………………………………………………………… Třída (v případě základní školy): ………………………….. Datum narození: …………………………………………………. Adresa trvalého pobytu:....................................................................................................................... Adresa faktického pobytu: ……………………………………………………………………………………………………………… Název, adresa a identifikační číslo školy/školky: …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Zákonní zástupci: Jméno a příjmení: …………………………………………………. Telefonické spojení: ………………………………………………. Datum narození:……………………………………………………. Místo bydliště:…………………………………………………………………………………………………………………………………

Jméno a příjmení:………………………………………………….. Telefonické spojení:………………………………………………. Datum narození:……………………………………………………. Místo bydliště:…………………………………………………………………………………………………………………………………

Poměry v domácnosti: (Vypište stručně příjmy domácnosti a její sociální situaci. V případě, že jsou členové domácnosti v evidenci Úřadu práce, pobírají sociální dávky nebo podporu v nezaměstnanosti, doložte tuto informace potvrzením. Není-li žadatelem rodič dítěte, doložte rovněž potvrzení o oprávnění jednat za dítě.) ……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….….……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................................................................................................................

Čestné prohlášení: prohlašuji, že veškeré údaje, které jsem uvedl(a), jsou pravdivé. Prohlašuji, že v případě nepřítomnosti svého dítěte ve škole uhrazený oběd odhlásím.

Rovněž tímto jako zákonný zástupce výše uvedeného nezletilého dítěte dávám souhlas s nakládáním s poskytnutými osobními údaji pro účely projektu Obědy do škol, a to ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, a o změně některých zákonů, v platném znění.

Podpis zákonného zástupce

Poučení: příspěvek na školní obědy pro žadatele není nároková dávka. Záleží na posouzení ÚMČ Praha 5, zda bude žádosti vyhověno.

Připraveno programem "Jídelna" verze 20.02.01.

Veškeré publikované lístky a další informace jsou vlastnictvím příslušné jídelny nebo svých tvůrců.

Zásady ochrany osobních údajů